Behandling och rehabilitering vid UMS
Behandlingen individualiseras utifrån patientens behov och grad av sjukdom. Kontinuitet och uthållig vid behandling/rehabilitering är av största vikt.
Evidens för olika behandlingar
Det finns sparsamt med evidens vad gäller behandling. Nedanstående behandlingsrekommendationer bygger till största del på beprövad klinisk erfarenhet. Forskningsstöd finns för att arbetsplatsinriktade åtgärder påverkar arbetsåtergång. Sömnbehandling har sannolikt effekt på sjukskrivningen. De kognitiva funktionerna kan förbättras av fysisk aktivitet och till viss del av kognitiv träning. (få studier) Fysisk aktivitet minskar depressions- och ångestsymtom och regelbunden återhämtning är av stor betydelse.
Allmänna råd
Det är viktigt att patienten informeras om att tillståndet är känt och att prognosen vanligtvis är god. Mycket av behandlingen handlar om att få patienten delaktig i att minska belastningen och öka de egna resurserna för att på så vis hitta en balans mellan ansträngning och återhämtning. Därför är kartläggning av stressfaktorer i såväl privatliv som på arbetet viktigt, liksom att ha fokus på problemlösning. Informera om lämplig återhämtning, sömnrutiner mm.
Initialt är det viktigt att patienter kommer in i regelbundna rutiner liksom att försiktigt komma igång med fysisk aktivitet. Att leva i ett lugnt tempo och att ha en så lugn miljö som möjligt är betydelsefullt då patienterna kan ha svårigheter att inhibera impulser i form av störande ljud. Uppmuntra till att vistas ute en del av dagen. En fast vårdkontakt med regelbunden bokad uppföljning minskar patientens ångestnivå, som ofta är hög. En första uppföljning rekomenderas efter 2-4 veckor. Tag hjälp av vårdsamordnare och rehabkoordinatorer för att samordna vård och behandlingsinsatser. Undvik för många parallella insatser vilket snarast kan överbelasta än hjälpa patienten. Timing är viktigt liksom ett gemensamt budskap kring behandlingen. Behandlingen bör individualiseras. Företagshälsovård kan behöva kopplas in.
Fysisk aktivitet
Enskild träning eller gruppträning är en hörnsten i behandlingen. Detta minskar belastningen på kroppen, patienten blir piggare, sover bättre och blir mindre nedstämd. Intensiteten på träningspasset ska vara måttlig så att pulsen och andhämtningen ökar något (motsvarande en rask promenad). Det är viktigt att den fysiska aktiviteten sker regelbundet, gärna 40-60 minuter tre gånger i veckan. Initialt kan det hos svårt sjuka patienter räcka med 10-15 minuters promenader. Det är viktigt att inte pressa patienten för hårt men samtidigt viktigt att hen kommer igång med någon form av fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet på recept (FaR), rekommenderas.
Utmattade patienter blir friskare med fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet - din väg till bättre psykisk hälsa, fysioterapeuterna 2017
Stresshantering
Det finns olika former av stresshanteringskurser där patienten får lära sig vad stress är och olika typer av avslappningstekniker. Avspänning, aktivitetsreglering både individuellt och i grupp, kan ha positiva effekter vid stresstillstånd.
Institutet för stressmedicin har i samarbete med praktiker från Närhälsan i Fyrbodal tagit fram en regiongemensam stresshanteringskurs utifrån evidens och "best practice".
Sömnbehandling
Sömnstörningen handlar oftast om insomningsproblem eller svårigheter att bibehålla sömnen under natten. Även om patienten har en normal sömnlängd, kan sömnen vara fragmenterad med frekventa korta uppvaknanden, så kalla de microarousels, vilket ger en dålig kvalité på sömnen. Icke-farmakologisk behandling är förstahandsval vid insomni. Institutet för stressmedicin har i samarbete med Kunskapsstöd för psykisk hälsa (KPH) tagit fram en lättfattlig sömnguide för egenbehandling av sömnproblem som vid behov kan kombineras med ett vårdgivarstöd. Materialet nås via KPH:s hemsidan. Här finns även förslag på stegvis behandling. (se länk). Även Internetbaserad KBT samt gruppbehandling för sömnproblem (sömnskola) kan vara alternativ. Vid svårare tillstånd övervägs korttidsbehandling med sömnmedel.
Informera patienten om vikten av regelbundna sovtider. Lugna aktiviteter i god tid innan sänggåendet samt undvikande av kaffe minst 6 timmar innan sänggående är till hjälp för nedvarvning. Även avspänningstekniker är till hjälp både som avbrott under dagtid och vid sänggående. Dagsljuset reglerar den biologiska klockan, uppmuntra till dagliga aktiviteter utomhus. Mörkläggningsgardiner vid behov den ljusa årstiden. Alkohol försämrar sömnkvalitet ytterligare.
Psykologisk behandling vid sömnstörning
Enheten för sömn- och vakenhetsforskning - Stockholms universitet
Återhämtning
Det är angeläget att patienten förstår att bristen på återhämtning är en lika stor anledning till sjukdom som stressbelastningen. Rutiner är viktigt. Återhämtning får man i det som är kravlöst och glädjefyllt och vad det är varierar stort mellan individer. Sömn och fysisk träning är basen i återhämtningen och är det som bör prioriteras initialt. När patienten mår bättre kan andra aktiviteter att hämta kraft ur diskuteras. Det kan vara allt från att sjunga i kör, plocka svamp till att sitta och titta ut över havet eller träffa vänner. Många har haft intressen som givit dem mycket energi tidigare, men tappat bort dem i det stressiga liv de levt. Be dem fundera över vad som ger just dem en känsla av återhämtning, glädje och harmoni. Lika viktigt är det att se över möjlighet till återhämtning på arbetsplatsen vilket kan vara att växla mellan kognitivt krävande och mindre krävande uppgifter under arbetsdagen, schemalagda raster mm.
Psykologisk behandling
Individuell psykologisk behandling kan bli aktuell för att identifiera de faktorer som genererar och vidmakthåller stressen och hjälpa patienten att hitta nya lösningar på problem. Ofta finns faktorer både i arbetssituationen och privatlivet som behöver åtgärdas. Samtalsterapin ökar förståelsen för bakomliggande faktorer och identifierar hinder och faktorer som underlättar förändring. Det kan till exempel handla om att förändra vissa beteenden, lära sig bättre hanteringsstrategier eller ett nytt sätt att förhålla sig till problemen. Ofta används någon form av Kognitiv Beteendeterapi (KBT) vid Utmattningssyndrom, men även andra metoder så som psykodynamisk korttidsterapi kan vara av värde för att identifiera problem, förstå kopplingen mellan livsstil/livssituation och utmattningssyndromet.
Både depression och ångest är vanligt vid Utmattningssyndrom och kan behöva adresseras med sedvanlig psykologisk behandling riktad mot dessa tillstånd. Vid utmattningssyndrom krävs försiktighet gällande
Läkemedel
Antidepressiva läkemedel erbjuds vid samsjuklighet med depression och ångest. Börja med SSRI preparat och överväg kombination med Mirtazapin vid svår sömnstörning men undvik bensodiazepiner. Vid svår ångest kan andra psykotika vara aktuella enligt medicinska riktlinjer för ångest. Observera vikten av att börja med mycket låg dos SSRI hos UMS patienter som har samsjuklighet med GAD, då de ofta är mycket biverkningskänsliga. Behandlingen med SSRI tyckts inte påverka förloppet av UMS utan används för att lindra depressions och ångestsymtom. Insomni behandlas företrädesvis icke farmakologiskt.
Sjukskrivning
Hel eller deltidssjukskrivning kan bli aktuell. Det är angeläget att syftet med sjukskrivningen framgår tydligt. Åtgärden ska anpassas efter hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan och utgå från individens arbetsituation. Sjukskrivningen ska alltid kombineras med andra åtgärder. Samsjuklighet med depression och ångest ska framgå i diagnosrutan. Vid samsjuklighet är det läkarens sammanvägda bedömning som avgör prognos och sjukskrivningens längd. De kognitiva störningarna är det som till stor del påverkar behovet av sjukskrivning över tid, vilket framgår av riktlinjerna i Försäkringsmedicinskt beslutsstöd.
Kognitiva funktioner vid UMS
Kognitiva nedsättningar är ett av huvudsymptomen vid utmattningssyndrom. Det är långvarigt och ett av de största hindren vid arbetsåtergång. Därför är det viktigt att kartlägga typ av svårigheter, dvs vilka funktioner som är påverkade, men även hitta instrument för att utreda och metoder för att rehabilitera.
Datorbaserade träningsprogram vid kognitiv nedsättning
ISM har i en behandlingsstudie erbjudit ett datorbaserat hemträningsprogram för kognitiv nedsättning som inte tidigare testats på patienten med utmattningssyndrom. Studien var inte konklusiv då deltagarantalet var för litet. Vår kliniska uppfattning är att det för utvalda patienter kan vara ett hjälpmedel för subjektiv förbättring men behandlingen påverkar inte sjukskrivningens längd.
Återgång i arbete
Tidig bedömning av olika aspekter såsom hälsa, arbetssituation och livssituation är av värde, denna kartläggning sker av läkare i samverkan med vårdsamordnare och rehabkoordinatorer om sådan finns på vårdcentralen. I vissa fall kan samverkan med företagshälsovården vara aktuell observera dock att remiss inte kan skrivas till Företagshälsovården från vårdcentralen. Uppdragsbeställning måste komma från patientens chef. Flerpartsmöten med t.ex.arbetsgivare och försäkringskassa är viktigt, särskilt vid längre sjukskrivningsärenden. Dessa möten bör dock inte ske för tidigt i förloppet hos de svårt sjuka. Viktigt är dock att arbetsgivaren tidigt blir insatt i sjukdomsproblematiken även om patienten inte orkar med ett flerpartsmöte.
Vid möte med arbetsgivaren diskuteras patientens aktuella funktion och förmåga och möjligheter till anpassning på arbetsplatsen. En plan för återgång i arbete upprättas. Arbetsåtergång sker succesivt med arbetsuppgifter som är anpassade till patientens kognitiva och fysiska förmåga. Vid hel sjukskrivning är det vanligt att man vid arbetsåtergång börjar med 25 procent arbete innan ytterligare upptrappning sker i lugn takt.
Samverkan vid arbetsåtergång
Det är inte ovanligt att minnet och koncentrationsförmågan fortfarande är försämrad när patienten återgår i arbete, varför det är viktigt att patienten har en lugn arbetsmiljö med avgränsade uppgifter i början. Informera om att personer med utmattningssyndrom ofta ser friska ut och fungerar "som vanligt" under lugna förhållanden, men att det är vanligt med överreaktioner vid ökad belastning. Det är angeläget att medarbetaren känner sig välkommen och att arbetskamrater är informerade om vad som gäller kring hens arbetsuppgifter och arbetstider. Man kan behöva stöd av arbetskamrat/chef med att sätta gränser för sitt arbete. Det kan vara bra att medarbetaren har en specifik person att vända sig till, om någonting inte fungerar. Stöd och uppmuntran från andra kring i att avgränsa sig, att gå hem i tid och att ta ut raster, är viktigt. Det är viktigt med tydlig information om arbetsuppgifters exakta omfattning. Svävande uppmaningar i form av "gör det du kan i din egen takt" brukar skapa ökad stress snarare än lugna. Det är inte ovanligt med ljudkänslighet och svårigheter att avskärma sig, när man återgår i arbete om man varit svårt sjuk. Placering i en så stimulifattig miljö som möjligt är därför viktigt.
Tidigare forskning har visat att tidiga åtgärder som stärker individens egna resurser och motivation är av värde. Snabbt insatta åtgärder med en tydlig struktur och god samordning mellan olika aktörer bör eftersträvas. Åtgärder på arbetsplatsen, främst av förebyggande men även underlättande karaktär, ökar möjligheten att inte hamna i en långtidssjukskrivning och lättare återgå till arbete efter en sjukperiod.
En unik långtidsuppföljning av patienter 7 år efter första besöket har visat att majoriteten av patienterna hade gjort någon form av förändring i arbetslivet (63%; n=98/155). Kvinnor gick ner i arbetstid i större utsträckning än männen medan männen tenderade att byta arbetsuppgifter. Förhållandevis fler patienter som inte har gjort förändringar på arbetet upplever vid uppföljningsbesöket fortfarande höga krav på arbetet jämfört med dem som aktivt har gjort en förändring.
Lathund för arbetsåtergång
Inom ramen för forskningsprojektet PRIMA har ISM tagit fram en lathund för arbetsgivarens planering för arbetsåtergång.
Lathunden och mer om PRIMA-projektet
Grön rehabilitering
Vid långvarig funktionsnedsättning har vi positiv erfarenhet av Grön rehabilitering i naturbaserad miljö, som ett steg mot arbetsåtergång. Vi har bland annat haft ett samarbete med Gröna Rehab i Botaniska trädgården. I medeltal hade patienterna varit sjukskrivna 2,5 år vid start av den naturbaserade terapin (NBT).
Uppföljning
Utmattningssyndromet kan variera i svårighetsgrad och stå kvar under månader och undantagsfall år. Patienten som är svårt sjuka har vanligtvis behov av ett första återbesök efter 2-4 veckor därefter med utglesat intervall hos fast vårdkontakt fram till återgång i arbete.
Målmedveten och uthållig behandling/rehabilitering med successiv återgång i arbete med kontinuerligt stöd har visat sig framgångsrikt.
Restsymtom
I en unik långtidsuppföljning hos UMS patienter 7 år efter första besöket på ISM har vi visat att nästan hälften av patienterna rapporterade kvarvarande trötthet. Den kliniska undersökningen bekräftade att en tredjedel fortfarande uppfyllde kriterier för klinisk utmattning vilken inte kunde förklaras av andra tillstånd. Merparten, runt sjuttio procent, uppgav ökad stresskänslighet. Kognitiv nedsättning var också ett vanligt förekommande symptom som rapporterades av runt 40% av patienterna vid uppföljningen. Detta mönster skiljde sig inte mellan kvinnor och män. Även de patienter som har återhämtat sig från sin utmattning hade i många fall kvarvarande problem med trötthet och kognitiva problem.
Sjuårsuppföljning kvarstående symptom
Sjuårsuppföljning kognitiva funktioner
Komplicerande faktorer
Vid svåra fall kan det i finnas en komplicerande problematik med samsjuklighet med t.ex. Bipolär II sjukdom eller vuxen ADHD vilken ej tidigare diagnostiserats. Utredning får i dessa fall ske i samråd med psykiatrisk öppenvård.
Vårdprogram
Det finns ett vårdprogram om utmattningssyndrom inom Västra Götalandsregionen med riktlinjer för utredning och behandling, exempelvis inom primärvården.
Regional medicinsk riktlinje Stressrelaterad psykisk ohälsa
RMR - inspelad PowerPoint-presentation (för anställda inom VGR)