Diagnostik

Film till hjälp vid diagnostik

Olika psykiatriska diagnoser vid stressrelaterad ohälsa

När man ställer diagnos vid stressrelaterad ohälsa är det viktigt att bedöma både varaktighet av stressbelastningen och typ av belastning. Flera olika ICD 10 diagnoser kan komma i fråga.

Akut stressyndrom F 43.0

Posttraumatiskt stressyndrom F43.1

Anpassningsstörning F43.2

Andra specificerade reaktioner på svår stress F43.8

Utmattningssyndrom F 43.8 A

Andra specificerade reaktioner på svår stress än utmattningssyndrom F43.8W

Reaktioner på svår stress ospecificerad F43.9

Diagnostik stressrelaterad sjukdom

Är det frågan om en akut mycket allvarlig, ofta livshotande stressande händelse, kan man överväga de två första diagnoserna Akut stressyndrom samt Posttraumatiskt stressyndrom. 

Vid lindrig stress/krisreaktion med snabbt övergående symtom kan z-diagnos användas. Rör det sig istället om en fördjupad eller förlängd reaktion efter en oönskad och traumatisk livshändelse kan kriterier för Anpassningsstörning vara aktuellt. Det rör sig i vissa fall av anpassningsstörning om känsliga individer men inte alltid. Symtomen är snarlika dem vid utmattningssyndrom men reaktionen avtar inom sex månader. Viktigt är dock att Anpassningsstörning i vissa fall kan övergå i Utmattningssyndrom dvs diagnosen kan behöva omprövas.

Utmattningssyndrom är en medicinsk diagnos som accepterades av Socialstyrelsen 2005. För denna diagnos krävs minst sex månaders stressbelastning och symtom minst två veckor. Se vidare under diagnostiska kriterier. 

F43.9, F43.8W samt F43.9 kan användas där identifierbar stressbelastning finns, med klara symtom och stort lidanden samt nedsatt funktion, men den kliniska bilden inte är entydig med Utmattningssyndrom.

Diagnostik Utmattningsyndrom

Diagnostiken vid utmattningssyndrom är en process över tid där flera besök kan bli nödvändiga för att ställa rätt diagnos. Överväg alltid annan stressrelaterad sjukdom enligt ovan.

Kardinalsymtom är nedsatt energi, kognitiv funktionsnedsättning och nedsatt tolerans för stress där den aktuella och stressbelastningen måste ha förelegat minst sex månader. Patienten ska ha tydliga identifierbara belastande stressfaktorer. Kartläggning av aktuell stressbelastning är mycket viktigt liksom att uppmärksamma sårbarhetsfaktorer vilka kan öka risken för insjuknande, såsom perfektionism och belastande levnadsomständigheter socialt, liksom tidigare psykisk ohälsa.

Uppvisade symtom ska inte kunna förklaras av annan psykisk eller somatisk sjukdom. Den kliniska bedömningen är grunden för diagnostiken varför diagnos bör sättas av eller i samråd med läkare efter att nödvändiga laboratorietester tagits och diffrentialdiagnostiska överväganden gjorts. Skattningsskalor kan vara till nytta. Suicidriskbedömning ska alltid göras. 

Nya riktlinjer är under utarbetande där den kognitiva funktionsnedsättningen kommer att tilldelas en större betydelse vid diagnostiken. 

Diagnostiska kriterier utmattningssyndrom F 438A

Enligt socialstyrelsens kriterier för utmattningssyndrom ska samtliga kriterier med stor bokstav ska vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas. E och F är särskilt viktiga att beakta, för korrekt diagnos.

A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader.

B. Påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet dominerar bilden.

C. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under minst två veckor:

1. Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning    
2. Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress    
3. Känslomässig labilitet eller irritabilitet    
4. Sömnstörning    
5. Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet    
6. Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet

D. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

E. Utmattningen beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom).

F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.

Tidigare användes termen utmattningsdepression men alla fyller inte kriterier för depression, även om depressiva symtom är vanligt. 

Utbrändhet är en term som använts men då den betecknar en psykologisk reaktion på negativa händelser i arbetslivet och har många olika definitioner, bör den inte användas som en medicinsk diagnos. I engelskspråkig litteratur motsvaras utmattningssyndrom ”exhaustion disorder” i stor utsträckning av begreppet ”clinical burnout”. 

Differentialdiagnostik och utredning vid UMS

Flera av huvudsymtomen vid UMS är ospecifika och förekommer vid annan psykisk och somatisk sjukdom varför en ordentlig anamnes samt somatiska undersökning och laboratoriediagnostik måste göras innan diagnos. Se vidare symptom på stress vid UMS

Trötthet
Trötthet är ett naturligt sätt reagera på stor belastning.  Vid utmattningssyndrom hjälper emellertid inte ett par dagars vila mot tröttheten. Patienten upplever dessutom en ökad uttröttbarhet, d.v.s. blir trött onormalt fort vid aktivitet och behöver betydligt längre tid för återhämtning. 

Somatiska sjukdomar
Somatiska sjukdomar kan ge liknande symtombild. Det är därför viktigt att utesluta sjukdom som exempelvis diabetes, hypothyreos, hyperparatyreoidism, hjärt-kärlsjukdom, sömnapné, tidig demenssjukdom, kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS), malignitet och B12-brist men även läkemedelsbiverkningar och missbruk.

Psykiatriska sjukdomar
Kriterier för depression och ångestsjukdom bör prövas.  Egentlig depression samt Dystymi liksom Generaliserad ångest (GAD) är vanligt förekommande. Depressionen som förekommer vid UMS ter sig annorlunda med mindre anhedoni och minskad mimik. Ovan dignoser kan föreligga både som samsjuklighet och som differentialdiagnos. Debut och symtombild är mkt viktig. Strukturerad intervju med MINI kan vara till hjälp. 

Laboratorieprover att överväga
Hb, SR, P-glucos/HbA1c, jon-Ca, Homocystein, TSH, leverprover, kreatinin. Eventuellt drogtestning, B-Peth

EKG vid misstanke om hjärt/kärlsjukdom

Hjälp vid diagnostik

Formulär och skattningsskalor

Identifiera patienter med UMS

Hur hittar man patienter med utmattningssyndrom i det stora patientflödet på vårdcentralerna? I en stor primärvårdsstudie har ISM funnit att patienterna söker för sömnstörningar, bröstsmärtor, stress, ångest och depression i högre omfattning än övriga patienter. Vid dessa sökorsaker bör man således ha UMS i åtanke om det finss privata och eller arbetsrelaterade stressfaktorer. Patienten har varit utsatt för långvarig stressbelastning (vanmakt), utan chans till återhämtning, under minst sex månader. De beskriver vanligtvis en uttalad trötthet och känsla av vanmakt. Kognitiva störningar framkommer ofta i anamnesen, även om det inte är det de söker för primärt. Sömnstörningar har ofta funnits en längre tid liksom diverse olika stressrelaterade kroppsliga symtom.
Socialstyrelsens rapport om Utmattningssyndrom, 2003

Samsjuklighet är vanligt

Det är mycket vanligt med depressions och ångest - sjukdom parallellt med UMS. Symtom på depression och ångest är mycket vanligt hos patienter med UMS både på specialistmottagning och i en primärvårdspopulation. I en primärvårdspopulation har vi dessutom kliniskt undersökt samsjuklighet med depressions- och ångestsjukdom och funnit den mycket hög.