Evidens och beprövad erfarenhet

Dessa ställningstagande har gjorts, baserat på evidens eller beprövad erfarenhet

Vad vet vi? Vad tror vi?

Trots att positiva behandlingsmöjligheter för obesitas även för barn börjar skönjas, är inte kirurgi tillgängligt förrän i tonåren, då barnen närmar sig att bli färdigvuxna. Möjlighet att erbjuda medicinsk behandling tidigt är också begränsad och medicinsk behandling finansieras sällan utanför forskningsstudier utan behöver bekostas av vårdnadshavarna själva.

Att betydelsen av tidiga insatser är avgörande får bedömas som klarlagt. Barn som drabbas i unga år, har en stor risk att fortsätta vara sjuka i obesitas under vuxenlivet. Se förekomsten hos 4 åringar i VGR. Redan för barn som vid 8 års ålder drabbats av övervikt ökar risken för blodpropp senare i livet (1). Till detta kommer den kraftigt ökade sjuklighet framåt i livet som ses för de som i unga år drabbats av sjukdomen obesitas.

Det nationella kvalitetsregistret för behandling av barn med obesitas (BORIS) visar också dåliga resultat för behandlingsinsatser, särskilt för barn som kommit upp i skolåldern. Något bättre ser det ut för de yngsta barnen, 2–9 år men här är det få barn som erbjuds insatser (2).

Vårdprogrammet för barn med obesitas, som är framtaget av NPO, har fokus på behandling av de redan drabbade barnen. I vårdprogrammet, betonas att evidens och erfarenhet visar att behandling har effekt och tydliga riktlinjer synliggörs, både för vårdens utformning och dess behov av resurser för att kunna erbjuda kombinerad levnadsvanebehandling som insats. Det finns visserligen fortsatta brister i vetenskapligt stöd och evidens men vårdprogrammet betonar att tidiga insatser är avgörande för positiva resultat. Ännu svårare är det att få evidens för hälsofrämjande och förebyggande insatser, men även här pekar resultaten på tidiga insatser (3).

Bristen på vetenskapliga evidens för att förebygga, hälsofrämja och även delvis till behandlingsmetoder gör att Regionala Processteamet tvingats till ställningstaganden som förutom vetenskap också är baserade på erfarenheter av att möta barn och unga med övervikt och obesitas inom hälso- och sjukvård.

Hälsofrämjande bedömning

Hälsofrämjande insatser är generella, de erbjuds alltså alla. Eftersom BMI hos friska barn normalt minskar från 8–12 månaders ålder, har vi här bedömt att det finns anledning att uppmärksamma riskfaktorer som kan förhindra denna normala minskning i BMI. Flera riskfaktorer har identifierats:

Ätsvårigheter eller undervikt hos spädbarnet: troligt är att den stress det kan innebära att barnet inte ökar tillräckligt i vikt kan innebära att barnet matas oftare, att man tillsätter extra fett (olja), att barnet får mer snabba kolhydrater, att man fortsätter nattmål via flaska.
Även spädbarnet kan få för mycket mat, därför fokus på att barnet ska kunna styra måltidsmängder vid amning, flaskmatning och vid lagad mat. Råd om teknik vid amning och flaskmatning finns därför med.
Nattmål: eftersom amning i många studier ser ut att vara skyddande mot obesitas rekommenderas att fortsätta med nattmål om barnet ammas. Det finns stöd för att amning fortsätter längre vid nattamning. När amning avslutas och barnet är över 3 månader rekommenderas att inte introducera nattmål via flaska. Flaskmål nattetid rekommenderas vara avslutade när barnet är 6 månader. Starkt forskningsstöd finns för att barn som äter på natten har ökad risk för både snabb tidig viktökning (4) och framtida obesitas (5).
Matselektivitet: eftersom selektivitet ökar risken för obesitas liksom för ätsvårigheter bedöms det viktigt att barn från ca 4 månaders ålder ges möjlighet att träna på många olika smaker och konsistenser, helst under pågående amning. Barnets näringsförsörjning sker då inte via dessa små smakprov men de är viktiga för att utveckla tolerans för smaker och konsistenser (6). Det kan också bidra till att minska risken för allergier (7). Extra stöd kan behövas för att mamman inte ska avsluta amning tidigt.
Vårdnadshavaren behöver klara att hantera barnets besvikelse: När barnet har börjat försörja sig med vanlig mat, kan barnet också visa missnöje med det som serveras. Barnet kan dessutom signalera med exempelvis grimaser vid nya smaker och det krävs att barnet får pröva många gånger för att smaken, eller konsistensen, ska bli positiv. Bedömningen är att betona vårdnadshavarens möjligheter att bestämma rörande hälsofrämjande matvanor (8, 9):
- Vårdnadshavare:
  - Mat; vårdnadshavare bestämmer: när, var, vad och hur
    - Äta tillsammans vid matbordet
    - Inte avleda barnet från måltiden, t ex via platta eller leksaker
  - Tränas att se barnets hunger och mättnad
- Nyckelbudskap: Tidiga vanor kvarstår.
  - Lära att tycka om, spegla
  - Lyssna på och lita på barnet
  - Förälder serverar, barnet bestämmer
  - Vårdnadshavare visar gott exempel
- Samspel och kärlek
Bristande fysisk aktivitet (10)
- Betydelse av fysisk aktivitet behöver betonas från tidig ålder
- Risken med stillasittande, exempelvis bakom en skärm.

Lyssna gärna på podcast om hälsosamtal (BVC podden, kräver app).

Förebyggande bedömning

Förebyggande insatser rekommenderas att inledas om riskfaktorer identifierats eller om avvikande tillväxt ses hos barnet. Rörande riskfaktorer, betyder det att insatser kan behöva ske som liknar de hälsofrämjande insatser men de kan behöva genomföras i form av extra kontakter eller hembesök till exempel inom barnhälsovård. Här är det viktigt att erbjuda insatser med god samtalsmetodik och utan skuldbeläggande, se gärna vidare (HOBS).

Ärftlighet

Ärftlighet är en mycket viktig riskfaktor. Även under optimala uppväxtförhållanden kommer den som har sådan ärftlighet att ligga högre i BMI än den som inte har det, särskilt ju äldre individen blir (11, 12). "Obesitasepidemin" beror dock inte på denna ärftlighet, utan på att en "obesitogen" miljö påverkar och de som har genetik för högt BMI påverkas värst. Möjligen finns ett riskfönster för att drabbas av obesitas runt 2-3 års ålder, då barn genom hormonella och epigenetiska förändringar kan programmeras att öka snabbt i vikt om de har de genetiska förutsättningarna och utsätts för en obesogen miljö (13). För människor med en av de värsta genetiska riskerna, de med Prader-Willi syndrom, är erfarenheten att om denna riskperiod kan överbryggas slipper barnen den extrema viktökning som annars alltid drabbar dem. Ställningstagandet är att en sådan tidig ökning av BMI ska förhindras genom hälsofrämjande och förebyggande insatser. Det är därför viktigt att upptäcka den ärftliga risken och att aktivt ta reda på om vårdnadshavarna gått igenom obesitaskirurgi.

Utebliven BMI minskning

Eftersom barn normalt minskar i BMI från 8–12 månaders ålder, behövs mer riktade insatser när minskningen inte sker. Hittills talar kunskapsläget för att tidig undervikt innebär mer risk än högt BMI under första levnadsåret. Undantaget är de barn som har specifika genetiska tillstånd, som kan ha extrem obesitas mycket tidigt men dessa tillstånd är mycket ovanliga (14).

För alla andra barn, behöver därför insatser för att minska barns BMI vänta tills barnet är över ett år och gärna till efter 1½ år. Särskilt förloppet av BMI behöver identifieras: är barnet på väg upp eller ner i BMI? Barn som haft ett mycket högt BMI runt ett års ålder kan fortfarande ha ett högt BMI vid 1½-2½ års ålder men så länge minskningen inte bryts till en ökning i BMI krävs inte extra insats.

De förebyggande insatserna har fokus på att barnet inte ska drabbas av sjukdomen obesitas, men ställningstagandet är att det krävs att att ökningen i BMI bryts och att barnet får normal förändring av BMI under perioden 1½ till ca 8–9 år som innebär att BMI sjunker. Ökning av BMI sker normalt inte förrän något år innan barnet har tecken på att vara i pubertet.

Måltidsstrategi

Att förebygga sjukdomen obesitas hos ett barn som börjar öka i BMI liknar därför insatserna vid livsstilsbehandling för att bota sjukdomen obesitas. Det handlar då huvudsakligen att anpassa barnets energiintag men detta kräver stöd till vårdnadshavarna i föräldraskapet. Att vårdnadshavaren klarar att ta ansvaret för barnets livsstil, i form av näringsintag och fysisk aktivitet. Bedömningen är att det kräver att vårdnadshavaren klarar att hantera:

Barnets önskemål och krav
Att styra måltidsordning efter de första tre levnadsmånaderna (då barnet styr)
- När, vad, var och hur mycket barnet serveras
Att styra barnets fysiska aktivitet och begränsa stillasittande

Här bedöms behöva betonas att inte barnet själv ska involveras utan att vårdnadshavaren måste ta det fulla ansvaret för de insatser som krävs för att barnets BMI ska normaliseras. En viktig del i detta ställningstagande är att vårdnadshavarens möjligheter att styra barnets livsstil avtar med barnets ålder och i praktiken är ytterst begränsad då barnet är i pubertet. De största möjligheterna att bryta utveckling till sjukdomen obesitas finns innan barnet börjar skolan och målet bedöms därför behöva vara tidiga insatser och normalisering av barnets BMI under tiden barnet följs av barnhälsovården.

Kort uppföljningstid för förebyggande insatser

Förebyggande insatser behöver ske under en tidsbegränsad period och bedömningen är att utvärdering ska ske efter ca 3 månader. Om förebyggande insatser har effekt på barnets BMI går det att mäta upp på denna tid. Har de inte effekt, kommer de med stor sannolikhet inte heller ha effekt om tiden förlängs.

I samverkan med socialtjänst bör hinder för livsstilsförändring bedömas och insatser erbjudas, helst parallellt eller innan förebyggande insatser. Hinder har ofta social bakgrund, såsom konflikter, utsatthet, våld, ekonomi och förmåga i föräldraskap. Primärvården som kan ha vårdrelation även med vårdnadshavarna har bäst förutsättningar att uppmärksamma sådana hinder, och samverka med berörda via samordnad individuell plan (SIP) eller orosanmälan om vårdnadshavare inte medverkar till SIP.

När förebyggande insatser inte haft effekt i form av att barnets BMI minskat ska kombinerad levnadsvanebehandling via specifika team erbjudas, oberoende av barnets beräknade BMI.

Behandlande bedömning

Hittills har behandling huvudsakligen erbjudits de barn som efter 4 års ålder passerat det internationella gränsvärdet för obesitas, alltså att barnets BMI passerat isoBMI gränsen 30 kg/m² (15) även om snabb ökning av barnets BMI även före 4 års ålder också ingår i indikation för remiss.

Bedömningen är att kriterier som fördröjer insatser tills barnet är 4 år och har passerat isoBMI 30 motverkar möjligheten att behandla barn med obesitas och de ska därför tas bort som indikation för remiss. Bedömningen är också att förebyggande insatser ska genomföras på första vårdnivå och alltid ihop med vårdnadshavarna. Aldrig bara med barnet, förutom för unga som tar eget initiativ, helst först efter avslutad grundskola.

Vård riktad direkt till ungdomar behöver ske med ungdomsmedicinsk metodik. Anpassning ska göras efter i vilken utvecklingsfas den unge befinner sig, se ungdomsmedicinsk utvecklingstabell. Vårdnadshavaren behöver informeras om ungdomen har ökande eller onormalt högt BMI och denna information ska inte ske via ungdomen utan i samtal med vårdnadshavaren. Viktigt är att vårdnadshavarna är delaktiga och dessa ska betraktas som en resurs för ungdomen. Om ungdomen bedöms vara mogen att medverka i livsstilsförändring måste vårdkontakt ske även direkt med den unge, utan vårdnadshavare i rummet.

Bedömningen är att kombinerad levnadsvanebehandling alltid ska erbjudas och de enheter som inte kan erbjuda sådan inte ska vara remissmottagare för barn som ska behandlas. Se SoS riktlinjer (öppnas som pdf). Behandlingen behöver vara intensiv, särskilt i den fas då livsstilen, framför allt rörande näring, ska förändras, se Nationella vårdprogrammet.

Vid behandling behöver kunskap om risken att skada barnets psykiska hälsa vägas in. Det betyder att vägning och mätning ska användas med försiktighet. Bedömningen är att för det flesta barn är intervention till vårdnadshavaren genom föräldrastödjande insatser inom ramen för kombinerad levnadsvanebehandling grunden. När erbjudande om detta inte accepteras av vårdnadshavaren, är bedömningen att behandlingsverksamheten fortfarande har ansvar för barnets vård men att uppföljning ska ske via telefon eller digital kontakt med vårdnadshavare fram tills man accepterar erbjudandet om kombinerad levnadsvanebehandling.

Eftersom obesitas är en kronisk sjukdom ska uppföljning inte avslutas. Även vid lyckad behandling med minskat BMI är risken för återfall stor och vården behöver fortsätta följa individen, se det Nationella vårdprogrammet.