Dokumentera

Det patienten berättar

Dokumentera noggrant det våld som patienten berättar om, exempelvis berättelser om våldsepisoder, hot eller liknande.

Det du observerar

Dokumentera dina observationer i samband med besöket, exempelvis psykiskt tillstånd och om du upplever ett avvikande samspel mellan barn och vårdnadshavare. Var saklig och undvik egna tolkningar eller värderingar.

Synliga skador

Dokumentera synliga skador, såväl akuta allvarliga skador som återkommande lindrigare skador och skador som inte stämmer med beskrivningen av händelsen. Dokumentation av lindriga skador kan utgöra bevisning för upprepad utsatthet och kan styrka den våldsutsattas berättelse i en rättsprocess.

Alla har en skyldighet att dokumentera men så kallad skadedokumentation görs av läkare med patientens samtycke. När det gäller barn krävs vårdnadshavarens samtycke vid undersökning och fotodokumentation. 

Tänk på att få med följande punkter i dokumentationen:

• När och var inträffade skadan?
• Vad orsakade skadan?
• Vilken skada ser du?
• Om möjligt, fotografera skadan och/eller markera i kroppsmall.

Utförda åtgärder

Orosanmälan och polisanmälan ska alltid dokumenteras och diarieföras. Dokumentera om patient och/eller förälder är informerad. Dokumentera även vilka andra åtgärder som har gjorts, till exempel om du ställt frågor om våld, hänvisat vidare eller förmedlat kontakt. Dokumentera även om du gett stöd och information till barn som anhörig till våldsutsatt.

KVÅ-kod GD008: Anmälan enligt SoL angåen­de barn med möjligt skyddsbehov.

KVÅ-kod UX-kod 560: Rutinmässiga frågor om våld i nära relationer ställda.

Våldsutövaren kan tvinga patienten att visa sin journal om den finns på nätet. Vårdnadshavare har som huvudregel tillgång till barns journal på nätet upp till 13 år. Minimera risken för att någon som kan utgöra en fara för barnet kommer åt uppgifterna i patientjournalen.

Stäm av med patient om journalanteckningen skall stå skyddat. Vid behov kan du skydda journalanteckningarna från åtkomst genom att använda mallen ”Undantag från direktåtkomst”. Dokumentera under sökordet ”Våldsutsatthet i nära relationer”.

Där det inte finns en hotbild kan våldserfarenhet dokumenteras i den vanliga mallen. Journalanteckningar som rör patientens hälsotillstånd ska föras i ordinarie journalanteckning och ej under skyddat sökord.

Vid pågående våld kan det vara särskilt viktigt att spärra, försegla eller blockera journalen. Läs mer på: Vårdgivarwebben 1177 Journal

Vid misstanke om HRV kan det finnas skäl att skydda viss information. Det kan till exempel gälla abort, preventivmedel, graviditetstest eller besök hos gynekolog.

Hos E-hälsomyndigheten kan man begära att få uppgifter om förskrivning av läkemedel spärrad för direktåtkomst av vårdnadshavare. Läs mer om samtycken och spärrar hos E-hälsomyndigheten. 

Journalanteckningar under ”Undantag från direktåtkomst” syns inte i journal via nätet, däremot inkluderas de om en journalutskrift begärs. Gör därför alltid en bedömning om uppgifterna i journalen kan orsaka skada för patienten, en så kallad menprövning. Tänk på att begäran kan ske under tvång.

Om patienten har skyddade personuppgifter är det viktigt att säkra att patientens identitet samt personlig information inte röjs. Mer information finns i VGR:s regionala rutin om hantering när person har skyddade personuppgifter från Skatteverket (pdf). 

Du kan också ta del av den juridiska informationen: Patienter med skyddade 
personuppgifter och barn placerade i samhällsvård (pdf)