Fördröjning innan överflyttning till intensivvårdsavdelning

En hjärtopererad patient överflyttades från Sahlgrenska Universitetssjukhuset till Kungälvs sjukhus. Vid överflyttningen medföljde inte dagsfärsk information om patienten. De första tre dagarna på vårdavdelning var patienten i ett stabilt tillstånd och verkade må ganska väl, men försämrades därefter. Efter tre dygn flyttades patienten till intensivvårdsavdelningen (IVA) för dialys. Patienten avled efter ytterligare några dagar. Tiden mellan patientens försämring och överflyttningen till IVA har varit föremål för vidare utredning.

Vidtagna åtgärder

• Återkoppling till Sahlgrenska Universitetssjukhuset angående vikten av informationsöverföring.
• Ökade utbildningsinsatser med fokus på åtgärder när en patient försämras.
• Översyn av läkarbemanningen på akuten.

Inspektionen för vård (IVO) och omsorg bedömer

IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.