Feldosering av läkemedel

I samband med en muntlig ordination av läkemedel uppfattades dosen felaktigt, vilket resulterade i att patienten fick en för hög dos. Felet upptäcktes efter 90 minuter. Patienten kom inte till skada.

Vidtagna åtgärder

Påpekande om vikten av att upprepa ordinationer enligt kommunikationsmodellen SBAR i syfte att säkerställa god informationsöverföring, samt att även göra en skriftlig ordination skyndsamt.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bedömer

IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.